PBC – Pontremoli’s Breast Camp 2024

PBC – Pontremoli’s Breast Camp

Campo Scuola in Chirurgia Senologica
Pontremoli, 12/13/14 settembre 2024

ISCRIZIONE

Per la partecipazione al Camp è necessaria la registrazione attraverso la compilazione del modulo seguente, sono ammessi massimo 20 partecipanti, farà fede l’ordine temporale di arrivo delle richieste. Al termine della registrazione verranno inviate via email le coordinate per il versamento della quota di iscrizione, che ricordiamo essere:

488 euro (400 euro + iva) se iscrizione entro il 31/07/2024
549 euro (450 euro + iva) se iscrizione dal 01/08/2024

Per ulteriori informazioni contattare la Segreteria Organizzativa via email all’indirizzo: eventi@meetingsrl.eu

NOME e COGNOME *

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EMAIL *
CELLULARE *
CODICE FISCALE *
LUOGO DI NASCITA *
DATA DI NASCITA *
INDIRIZZO RESIDENZA (VIA e NR. CIVICO) *

Indirizzo per la fatturazione
CITTA' DI RESIDENZA *

Indirizzo per la fatturazione
CAP - CITTA' DI RESIDENZA *

Indirizzo per la fatturazione
PROVINCIA DI RESIDENZA *

Indirizzo per la fatturazione
PARTITA IVA

Inserire eventuale Partita Iva per la fatturazione, obbligatorio se esistente
PROFESSIONE *
Disciplina *
SEDE LAVORATIVA *

Indicare la sede lavorativa - Università di appartenenza
QUOTA ISCRIZIONE *

Selezionare la quota d'iscrizione in base alla data di registrazione: entro il 31/7 pari a € 488; dal 01/8 pari a € 549
PERNOTTAMENTO: *

L'iscrizione comprende il pernottamento per 2 notti in camera doppia presso Agriturismo Costa D'Orsola
PREFERENZA ABBINAMENTO CAMERA DOPPIA *

Indicare la preferenza di abbinamento in camera doppia con altro partecipante, in mancanza di specifica l'abbinamento sarà assegnato d'ufficio dalla Segreteria Organizzativa
Note

Eventuali note e segnalazioni
Acconsento a rimanere aggiornato su servizi, iniziative e congressi organizzati da Meeting Srl: *
Si informa, che durante l'evento il nostro personale incaricato, potrà effettuare riprese video e/o scattare foto a scopo didattico, illustrativo, dimostrativo, di memoria e le stesse potranno essere inserite nel sito dell'evento o nel sito Meeting Srl *
Con l'iscrizione autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). *

Autorizzo

PBC – Pontremoli’s Breast Camp

Campo Scuola in Chirurgia SenologicaPontremoli, 12/13/14 settembre 2024

Campo Scuola in Chirurgia Senologica
Pontremoli, 12/13/14 settembre 2024