BrEaST in PRACTICE

Nome e Cognome *

First

Last

Indirizzo Email *

Cellulare: *

Codice Fiscale *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Sede lavorativa *

Professione *

Disciplina *

Situazione Professionale Attuale *

Data Formazione Sul Campo: *

martedì 19 novembre martedì 26 novembre Indicare la preferenza di data per la giornata di formazione sul campo presso il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano

Note *

HOTEL - notte precedente *

SI HOTEL, 1 notte: la notte PRECEDENTE la Formazione sul Campo SI HOTEL, 2 notti: notte precedente e notte della Formazione sul Campo (opzione valida se non è possibile rientrare in serata) NO HOTEL Indicare la necessità di pernottamento per la partecipazione alla giornata di Formazione sul Campo

Note:

Indicare eventuali segnalazioni

VIAGGIO *

AUTO TRENO AEREO Segnalare la modalità di trasferimento, per treno/aereo Le invieremo la migliore proposta di viaggio sulla base delle preferenze indicate

Andata: *

Indicare la data e la città di partenza

Ritorno: *

Indicare la data e la città di rientro

Note:

evenuale tessera millemiglia/ carta freccia

CENA *

SI NO Indicare se prevedere per lei la cena la sera precedente la formazione. Sarà ns premura procedere alla prenotazione. Seguiranno dettagli

Note:

Indicare eventuali intolleranze/allergie

Acconsento a rimanere aggiornato su servizi, iniziative e congressi organizzati da Meeting Srl: *

Si informa, che durante l'evento il nostro personale incaricato, potrà effettuare riprese video e/o scattare foto a scopo didattico, illustrativo, dimostrativo, di memoria e le stesse potranno essere inserite nel sito dell'evento o nel sito Meeting Srl *

Con l'iscrizione autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). *

Autorizzo

Iscrizione